Quand penser à la MASH ?
Rédigé par Clémence Canivet le 25/05/2023
La MAFLD ou stéatopathie métabolique doit être évoquée chez tout patient présentant des facteurs de risque métabolique
Quand évoquer une stéatopathie métabolique ?
La stéatopathie métabolique est la cause la plus fréquente de perturbations du bilan hépatique. La méthode de référence pour le diagnostic de la stéatopathie métabolique et l’évaluation de sa sévérité (MASH, fibrose, cirrhose) est l’examen histologique d’une ponction-biopsie hépatique.
En pratique clinique, la ponction-biopsie hépatique est rarement réalisée et le diagnostic repose sur:
- l'élimination des autres maladies chroniques du foie (alcool, hépatites virales, surcharge en fer, maladies auto-immunes)
-la présence de facteurs de risque métabolique
Les principaux motifs de découverte d’une stéatopathie métabolique sont :
Présence de stéatose à l'échographie
La stéatose est caractérisée par une hyperéchogénicité du parenchyme hépatique par rapport au cortex rénal. Elle est parfois découverte fortuitement sur un scanner ou une IRM.
Cytolyse chronique
La cytolyse est le plus souvent modérée (<5N), prédomine sur les ALAT et est associée à une élévation modérée des gamma-GT sans cholestase (phosphatases alcalines normales).
Hyperferritinémie
L’hyperferritinémie est habituellement <1000 μg/l et le coefficient de saturation de la transferrine est normal (<45%). La surcharge en fer évaluée par l’IRM est souvent absente ou modérée
(<100 µmol/g de foie) et ne nécessite pas de traitement par saignées.
Dans la très grande majorité des cas, le patient présente des facteurs de risque métabolique (surpoids/obésité, diabète de type 2, dyslipidémie, hypertension artérielle), cependant dans certains cas, la stéatopathie métabolique peut précéder l’apparition des autres paramètres métaboliques.
En pratique clinique, deux notions sont importantes à connaitre :
1) une stéatopathie métabolique peut exister sans perturbation du bilan hépatique. Dans ce cas le diagnostic se fait par échographie.
2) une stéatopathie métabolique peut co-exister avec d’autres maladies hépatiques ce qui impose de réaliser presque systématiquement : une recherche de prise de toxique (alcool, médicaments), un dosage de la sérologie VHC, de l’antigène HBs, de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine (à la recherche d’une hémochromatose). Les autres causes plus rares de maladies chroniques du foie (hépatite auto-immunes, cholangite biliaire primitive, maladies de Wilson, etc..) ne doivent être recherchées que sur point d’appel clinique.
Dans de rares cas, la stéatose hépatique peut être secondaire. Les principales causes de stéatose sont détaillées dans le tableau ci-dessous, issu des recommandations AFEF :
- MEDICAMENTS
Corticostéroides, Tamoxifène, Inhibiteurs calciques, Amiodarone, Estrogènes, Tétracyclines, Anti-rétroviraux, anti-VIH
- NUTRITIONNELLES/CHIRURGICALES
Bypass Jéjuno-iléal, Nutrition parentérale locale, jeûne prolongé, malnutrition protéique
- MALADIES GENETIQUES OU METABOLIQUES
Maladie de Wilson, Hypo-bétapoprotéinémie, Syndromes lipodystrophiques, maladie de Weber-Christian, maladie de Wolman, Maladie de dépôt des esters de cholesterol
- TOXINES INDUSTRIELLES
Portrait robot du patient à risque de stéatopathie métabolique
Deux populations sont particulièrement à risque de stéatopathie métabolique et de progression vers la MASH et la fibrose avancée et justifient un dépistage prioritaire :
1) Les patients diabétiques de type 2.
De nombreuses études font état d'une prévalence élevée de MAFLD avec fibrose cliniquement significative chez les patients atteints de DT2. Les données françaises de la cohorte Constances estiment que plus de 60% des individus diabétiques présentent une MAFLD dont 7,6% avec une fibrose hépatique avancée. Les recommandations préconisent un dépistage systématique de la stéatopathie métabolique et de sa sévérité (voir paragraphe « qui adresser à l’hépato-gastroentérologue ? ») chez tous les patients diabétiques.
2) Les patients avec un syndrome métabolique.
Ces patients sont définis par la présence d’au moins 3 critères parmi les suivants :
-
l'obésité centrale, définie par un tour de taille > 94 cm chez l’homme ou > 80 cm chez la femme
-
des triglycérides sériques élevés >150 mg/dL, ou un traitement spécifique pour l'hypertriglycéridémie
-
une réduction du HDL-cholestérol <40 mg/dL chez l’homme ou <50 mg/dL chez la femme, ou un traitement spécifique
-
une hypertension artérielle définie par une TAs >130 mmHg ou une TAd >85 mmHg, ou un traitement spécifique
-
une élévation de la glycémie à jeun, entre 100 mg/dL et 125 mg/dL (prédiabète).
Ces patients sont plus à risque de progression vers les formes sévères de la maladie (cirrhose, cancer du foie). Dans l’étude française Constances, près de 60% des patients obèses présentaient une MAFLD dont 3,8% avaient une fibrose hépatique avancée.
Bilan initial d'une stéatopathie métabolique
Le bilan initial d’une stéatopathie métabolique comprend :
- une évaluation hépatique : taux de prothrombine, plaquettes, ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, albumine
- une élimination des autres causes d’hépatopathie : consommation à risque d'alcool, sérologie VHC, Ag HBs, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine
- une évaluation des différents facteurs de risque métabolique : glycémie à jeun, HbA1c, exploration d’une anomalie lipidique
- une évaluation du degré de fibrose hépatique par le test FIB4 (basé sur âge, ASAT, ALAT et plaquettes)
- une échographie hépatique