Qui adresser à l'hépato-gastroentérologue ?
Rédigé par Jérôme Boursier le 27/05/2023
Tout patient ayant un/des facteur(s) de risque métabolique doit avoir une évaluation de la fibrose hépatique.
En effet, au stade de fibrose hépatique avancée, il devient impératif de débuter une prise en charge spécifique afin d’éviter l’évolution vers la cirrhose, ses complications, et le cancer du foie.
Parcours patient :
Recommandations unanimes
Le risque de fibrose hépatique avancée chez les patients métabolique et encore plus important en cas de consommation significative de boissons alcoolisées.
Toutes les sociétés savantes (française, européenne, américaines) s’alignent sur le même parcours patient :
1/ Initier l’évaluation uniquement en cas de facteur de risque hépatique
2/ Débuter par un test sanguin simple
3/ Confirmer par un test spécialisé (tests sanguin spécialisé , élastométrie hépatique)
1 – FACTEUR DE RISQUE HEPATIQUE
Métabolique (surpoids/obésité, diabète de type 2,
dyslipidémie, HTA)
Consommation significative d'alcool
Initier une évaluation de la fibrose hépatique
Plus d’information : ici
FIB4 < 1,30
FIB4 > 2,67
Pas de fibrose
avancée
Suspicion de
fibrose avancée
FIB4 : 1,30-2,67
PAS DE FIBROSE
HEPATIQUE AVANCEE
CONTROLE A 3 ANS
NON DISPONIBLE
RECONTROLER
DANS 1 A 2 ANS
DISPONIBLE
CONSULTATION
HEPATO-GASTOENTEROLOGUE
Pourquoi évaluer la fibrose hépatique chez les patients ayant des facteurs de risque métabolique ?
Les sujets avec facteurs de risque métabolique (surpoids/obésité, diabète de type 2, dyslipidémie, hypertension artérielle) sont à risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. Ce risque augmente encore plus en cas de consommation significative d’alcool associée.
Fort heureusement, tous les sujets avec facteurs de risque métabolique n’évoluent pas jusqu’aux complications hépatiques.
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On estime que 75 à 80% des sujets ayant une stéatose hépatique métabolique « stockent » l’excès de gras dans leur foie sans aucune conséquence (stéatose isolée).
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Pour les 20 à 25% restants, l’excès de gras est toxique pour le foie avec développement d’une inflammation hépatique et d’une souffrance des hépatocytes : c’est la stéatohépatite dysmétabolique (ou NASH : nonalcoholic steatohepatitis).
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Cette stéatohépatite va activer les cellules stellaires hépatiques qui vont alors produire de la fibrose qui s’accumulera dans le parenchyme hépatique, et ainsi évoluer jusqu’à la cirrhose et ses complications.
La fibrose hépatique est classiquement décrite en 5 stades :
F0
Pas de fibrose
F1
Fibrose minime
F2
Fibrose significative
F3
Fibrose avancée
F4
Cirrhose
Parmi toutes les lésions hépatiques décrites chez les patients métaboliques (stéatose, inflammation hépatique, souffrance hépatocytaire, MASH, fibrose), le stade de fibrose est la principale lésion liée au pronostic des patients. Des études pronostiques ont désormais bien démontré que le risque de complication hépatique (décompensation de cirrhose, carcinome hépatocellulaire) augmente très significativement chez les patients avec une fibrose avancée F3-F4.
Aussi, tout patient ayant un/des facteur(s) de risque métabolique doit avoir une évaluation de la fibrose hépatique afin de détecter ceux ayant atteint le stade de fibrose hépatique avancée F3-4.
Néanmoins, cette recherche est difficile pour les cliniciens car :
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Il s’agit de chercher une « aiguille dans une botte de foin » : les patients avec facteurs de risque métabolique sont très nombreux, et seul un très faible pourcentage développe une fibrose hépatique avancée.
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La recherche de la fibrose hépatique avancée est très difficile : les patients n’ont aucun symptôme, l’examen clinique est difficile, les anomalies du bilan biologique hépatique (transaminases, GGT) sont non spécifiques, de même que l’échographie hépatique.
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La biopsie est la méthode de référence pour évaluer le stade de fibrose hépatique, mais il est inconcevable de proposer une biopsie hépatique à tous les patients ayant des facteurs de risque métabolique.
C’est pourquoi des tests non-invasifs de fibrose hépatiques ont été développés pour aider les cliniciens à identifier correctement les patients métaboliques au stade de fibrose hépatique avancée. On distingue deux grandes familles de tests non-invasifs : les tests sanguins de fibrose et les appareils d’élastométrie hépatique. Les tests sanguins combinent des marqueurs biologiques dans une formule mathématique, alors que les appareils d’élastométrie mesurent l’élasticité hépatique à l’aide d’une sonde appliquée sur la peau.
Les tests sanguins simples de fibrose hépatique
Les tests sanguins simples de fibrose hépatique ont l’avantage d’utiliser des paramètres biologiques de routine. Le coût est faible et le calcul est accessible et gratuit grâce à des sites internet ou des applications sur smartphone.
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Le FIB-4
Le FIB-4 est le test simple le plus validé dans la MAFLD. Il combine 4 paramètres : âge, ASAT, ALAT, plaquettes.
Le FIB-4 se calcule ainsi :
[âge (année) * ASAT (UI/L)]
plaquettes (G/L) x √ALAT (UI/l)
Il est donc nécessaire d’aller sur un calculateur pour obtenir le résultat (lien vers calculateur FIB4).
Le FIB-4 s’interprète ainsi :
1,30 < FIB-4
Pas de fibrose hépatique avancée
1,30 < FIB-4 < 2,67
Doute sur une fibrose avancée
Un test de seconde ligne (élastométrie hépatique, tests sanguin spécialisé) peut être réalisé si accessible. Si non accessible, recontrôler dans un à deux ans.
FIB-4 > 2,67
Forte suspicion de fibrose hépatique avancée
Une évaluation de seconde ligne (élastométrie hépatique ou test sanguin spécialisé) et un rendez-vous chez le spécialiste sont nécessaires.
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Le eLIFT (easy LIver Fibrosis Test)
Le eLIFT combine 6 paramètres (âge, sexe, GammaGT, ASAT, plaquettes, TP).
Il a l’avantage d’être calculable de tête, grâce à un système de point attribué aux paramètres biologiques :
Age ≥ 40 ans 3
Sexe masculin 1
ASAT (UI/L)
- 35-69 2
- ≥ 70 4
Gamma-GT (UI/L)
- 35-89 1
- ≥ 90 2
Plaquettes (G/L)
- 170-249 1
- < 170 4
Taux de prothrombine (%)
- 84-96 2
- < 84 4
Les tests sanguins spécialisés de fibrose hépatique
Les tests sanguins spécialisés (FibroMètre, Fibrotest, ELF) utilisent des marqueurs directs de fibrose issus de la meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques de fibrogénèse et fibrolyse au cours des maladies chroniques du foie.
Les marqueurs nécessaires au calcul de ces tests sont les suivants :
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FibroMètre : âge, sexe, ASAT, urée, plaquettes, TP, alpha2-macroglobuline, acide hyaluronique
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Fibrotest : âge, sexe, gammaGT, bilirubine, haptoglobine, apolipoprotéineA1, alpha2macroblobuline
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ELF : acide hyaluronique, TIMP1, P3NP
Les tests sanguins spécialisés sont plus performants que les tests sanguins simples, mais ils sont également plus coûteux. Les marqueurs du FibroMètre et du Fibrotest peuvent être prescrits mais le calcul de ces tests s’effectue en ligne et est payant (environ 40 euros). Le dosage des marqueurs du test ELF doit s’effectuer sur une plateforme biologique Siemens, et les marqueurs TIMP1 et P3NP ne sont pas remboursés.
Actuellement, le système de santé rembourse le calcul des tests FibroMètre et Fibrotest mais uniquement dans l’indication « hépatite C chronique », et pas pour les « maladies hépatiques métaboliques » ni la « maladie alcoolique du foie ».
Plus d'informations sur :
Les appareils d'élastométrie
Les appareils d’élastométrie hépatique mesurent l’élasticité du foie (exprimée en kiloPascal, kPa) à l’aide d’ondes indolores générées par une sonde posée sur la peau en regard du foie. L’examen ne dure que quelques minutes avec un résultat immédiat qui s’affiche sur l’écran.
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Le Fibroscan
Le FibroScan a été le premier appareil d’élastométrie hépatique commercialisé et est donc le mieux validé. De nombreuses études ont montré que l’élasticité hépatique mesurée par le FibroScan est bien corrélée aux stades de fibrose hépatique dans toutes les maladies chroniques du foie. Le FibroScan est souvent disponible chez les hépato-gastroentérologues hospitaliers.
Le résultat du Fibroscan s’interprète ainsi :
< 8 kPa
Pas de fibrose hépatique avancée
8-12 kPa
Doute sur une fibrose avancée
> 12 kPa
Forte suspicion de fibrose hépatique avancée
Pour plus d’information :
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Les autres appareils d’élastométrie
De nombreux appareils d’échographie incluent désormais un module d’élastométrie hépatique. Plusieurs études récentes suggèrent qu’ils sont aussi performants que le FibroScan, mais ces appareils restent moins validés que le Fibroscan. Il existe très probablement près de chez vous, un cabinet de radiologie équipé avec cette technologie.